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J Acupunct Res > Volume 33(4); 2016 > Article
신바로3 약침과 한방치료를 병행한 견관절 관절와순 파열 환자 치험 3례
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Abstract

Objectives

The purpose of this report is to show that oriental therapy, using Sinbaro3 pharmacopuncture in particular, is effective for symptom improvements and ROM in patients diagnosed with labrum tear in shoulder.

Methods

3 patients were admitted to Jaseng Oriental Medicine Hospital, were diagnosed with a tear of the labrum, and were treated with oriental medicine including Sinbaro3 pharmacopuncture. 3 case were measured and assessed by SPADI(Shoulder Pain and Disability Index), shoulder range of motion (ROM) and a shoulder physical examination.

Results

After treatment, patients’ SPADI decreased and they showed improvement of ROM(range of movement). In patients with labrum tear, oriental medicine treatment and Sinbaro3 pharmacopuncture was effective for relieving pain and facilitating better movement.

Conclusions

In line with the above results, it can considered that oriental medical therapy including Sinbaro3 pharmacopuncture is effective for the relief of pain and for recovering function in the shoulder joint.

Ⅰ. 서론

SLAP(Superior Labrum Anterioir to Posterior) 병변은 상완이두과 상완이두근의 기시부인 상부 관절와 순의 후방부로부터 전방 관절와 절흔의 바로 앞부분까지 파열되는 병변으로 동통, 탄발음 및 불안정감 등의 다양한 증상을 보이는 질환이다[1].
SLAP는 질병 특유의 증상이 불분명하며, 이학적 검사 또한 특이 소견이 없고 회전근개 질환이나 전방 불안정성 등 다른 질환을 동반하는 경우가 많아 진단이 용이하지는 않다[2,3].
활동적인 스포츠 활동을 하는 20~30대 환자를 대상으로 한 단독 SLAP 병변의 관절경적 시술 치료에 관해서는 다양한 문헌이 있지만, 견관절 내 다른 질환을 동반한 40세 이상 환자의 SLAP 병변에 대해서는 문헌이 부족하며, 고정 나사 봉합(anchor suture)을 이용한 젊은 환자의 단독 SLAP 병변의 수술 결과는 긍정적인 것으로 보고되지만, 40세 이상 환자의 경우, 상부 관절와순의 퇴행성 변화로 인해 관절순의 움직임이 정상보다 더 많이 일어날 수 있으며, 이를 봉합하는 것은 환자의 통증 경감이나 일상 생활 능력의 개선에 긍정적 영향을 끼치지 못할 수도 있다[4].
천수근은 항염증 및 진통 작용이 있고, 통증에 대한 민감도를 저하시키는 효능이 있어 염증성 질환 및 근골격계의 퇴행성 질환에 사용되고 있으며, 자생한방병원에서는 천수근 추출물을 이용하여 신바로3 약침을 조제하여 사용하고 있다[5]. 천수근 추출물은 histamine, polypeptide, kinins, prostagladins를 포함한 염증 매개체의 합성, 생산, 방출을 억제함으로써 진통, 항염증 효과를 발휘하는 것으로 보인다. 천수근의 항염증 및 진통 작용은 Harpagoside, 그에 대한 aglycone인 Harpagide, 또 다른 배당체인 Procumbide 등의 성분에서 비롯되는 것으로 추측되며[6], 신바로3 약침은 Harpagoside를 가수분해하여 Harpagide와 Cinnamic acid의 함량을 높혀 사용하고 있다[7].
기존 한방논문에서는 포괄적인 어깨통증의 치료에 대한 논문이 다수 존재하나 관절와순 파열 등의 국소적인 문제의 치료에 관한 증례가 부족하다. 관절와순 파열에 대한 한방치료를 이용한 치료사례가 보고된 바 있으나[8], 증례가 부족하고 신바로3 약침을 사용한 증례는 윤[9]의 극상근건염 및 삼각근하 점액낭염 환자 치험 1례가 있으나 관절와순 파열에 관해서는 전무한 상태이다.
이에 저자는 MRI를 통해 관절와순 파열을 진단받은 40대 이상의 환자를 대상으로 신바로3 약침을 이용하여 통증 호전 및 견관절 운동능력에 호전을 본 사례가 있어 보고하는 바이다.

Ⅱ. 대상 및 방법

1. 대상

2015년 7월부터 2016년 8월까지 자생한방병원 입원 환자 중 견비통으로 치료받은 환자 중에서 자기공명영상장치(MRI)상 SST, SASD를 동반한 관절와순 파열을 진단 받은 환자 3명을 대상으로 하였다. 대상자는 모두 40대이며, 급성 외상이 아닌 반복적 외상으로 인해 견관절 통증을 호소하였다.

2. 평가방법

1) SPADI(Shoulder Pain and Disablity Index)

1991년 Roach가 언급한 SPADI는 감별도구 및 평가도구로서 설계되었으며, 13개의 평가항목으로 구성되어 있으며 2개의 부속척도로 나뉘어 있다. SPADI에서 사용된 응답양식은 10 cm VAS이나, 일반적 VAS와 달리 수평선이 동일한 등분으로 12등분되고, 1~11까지의 번호가 각 등분에 부착되어 각 항목의 점수가 평가된다. 가장 완벽한 상태는 0, 가장 나쁜 상태는 100으로 표시되며, 총점은 통증과 장애 2가지 영역의 점수를 평균낸 것이며, 높은 타당도(내용,구성)와 민감도를 보인다[10-12].

2) ROM 측정 및 Shoulder Physical Examination

환측 견관절의 가동범위를 체크하는 내전, 외전, 굴곡, 신전 외에 견관절에 대한 이학적 검사를 실시하였다. 이학적 검사로는 Speed test, Yergason test, O’Brien test 등을 실시하였다[13]. 통증의 악화를 방지하고자, 통증이 심화되는 과도한 가동범위까지의 측정 및 이학적 검사는 실시하지 않았다.

3. 치료방법

1) 약침치료

자생한방병원 원외 탕전원을 통해 조제한 신바로3 약침액 1 cc를 29 gauge × 1/2"(12.7 mm) needle 1 cc syringe(신창메디칼)를 사용하여 환자의 통증 부위에 따라 환측의 眉井(GB21), 肩髃(LI15), 肩髎(TE14) 및 阿是穴을 찾아서 각 혈위당 0.25 cc씩, 0.5~1.0 cm 깊이로 시술하였다. 肩髃(LI15), 肩髎(TE14)혈 및 압통점이 잘 드러나도록 좌위 상태에서 견관절 외전한 채로 시술하였다.

2) 침치료

침은 동방침구제작소에서 제작한 0.25 × 30 mm의 일회용 stainless steel 호침을 사용하여 1일 1회 眉井(GB21), 肩髃(LI15), 肩髎(TE14) 및 阿是穴을 찾아서 1.0~2.5 cm 깊이로 15분간 유침하였다.
침치료는 좌위 상태에서 주관절 굴곡, 견관절 외전 상태에서 치료하였다.

3) 부항치료

승모근, 극상근, 극하근, 능형근, 광배근 부위 중 촉진으로 압통점 2곳을 찾고, 자락관법을 입원 시 1일 1회 5분 동안 시술하였다.

4) 물리치료

증례 1, 2, 3 모두 1일 1회 간섭파(I.C.T) 및 去濕滑血止痛 약제 성분을 이용한 심부훈증경락약찜요법을 매일 20분 실시하였다.

5) 한약치료

증례 1. 加味舒經湯(薑黃 8 g 當歸 海桐皮 白朮 生薑 半夏각 6 g 羌活 赤芍藥 桂枝 南星 白灼藥 威靈仙 陳皮 蒼朮 각 4 g 甘草 2 g) 처방은 2첩을 1일 3회, 水蒸 食後服하였다[14].

증례 2. 청파전신방2호 청신바로환

증례 2의 경우 본래 L-spine MRI상, 요추 4~5번의 추간판 탈출증으로 진단되어 입원한 환자로 活血祐淑, 通絡止痛의 효과가 있어 요통 및 요각통을 主治하는 원내처방인 靑波煎新方2號(白屆菜 , 牛膝, 木瓜 , 五加皮, 玄胡索, 羌活, 蒼朮, 當歸, 乾地黃, 赤芍藥, 威靈仙, 獨活, 陳皮, 紅花, 妙仁, 甘草, 生薑, 大棗 등) 2첩을 1일 3회 및 狗脊 등을 첨가한 청신바로환을 1일 3회로 복용하였다.

증례 3. 調經種玉湯 청신바로환

증례 3의 경우 생리불순으로 인해 조경종옥탕[15](熟地黃 香附子 6 g 當歸 吳茱萸 川芎 4 g 乾薑 牧丹皮 白茯笭 白芍藥 陳皮 玄胡索 生薑 3 g 肉桂 2 g) 2첩을 1일 3회로 복용하였다.

6) 추나치료

증례 2의 경우 견비통에 동반하여 경항통을 반복적으로 호소하여 경추 및 측두부 주변 근육 긴장 해소를 위하여 앙와위 경추 JS 신연 교정기법[16]을 입원 시 1일 1회 5분 동안 시술하였다.

4. 환자 정보 이용에 대한 피험자 보호 방침

환자 개인정보 보호를 위해 자생한방병원 임상시험심의위원회(Institutional Review Board, IRB)로부터 상기환자의 의무기록 이용에 대한 허가를 얻었다(IRB No : 201610005).

Ⅲ. 증례

1. 증례 1

1) 환자

OOO(M/40)

2) 입원 기간

2016년 6월 말~2016년 7월 말

3) 주소증

Lt. shoulder pain

4) 발병일 및 동기

2016년 20월말 무거운 물건을 들고 난 뒤 發

5) 과거력

N/S

6) 사회력

키 175 cm, 몸무게 78 kg, 흡연(+), 음주(-), 직업: 사무직

7) 현병력

좌측 상부승모근 및 견관절 전면부로 통증이 나타나고, 견관절 굴곡 외전 및 외회전 시 통증이 심화된다. 부종 및 열감은 없으며, Hand to shoulder blade test, Mouth around wrap test에서 모두 통증이 발생한다. 발병일 이후 정형외과에서 X-ray상 ‘뼈에는 이상없다’ 소견듣고 po-med, 주사, 초음파 치료 후 별무 호전하여 내원하였다.

8) 주요 검사소견

(1) Lt shoulder MRI(Fig. 1)
Supraspinatus tendon(SST) : Mild Tendinosis.
Subacromial subdeltoid (SASD) bursitis : Mild degree SASD bursitis.
Subcoracoid bursitis : Mild degree subcoracoid bursitis.
Labrum pathology : Focal mild tear of Sup-ant labrum(2:00 o’clock).
Small subchondral bone cysts on posterosuperolateral portion of humeral head.
====== [Conclusion] ======
Conclusion :
① Mild tendinosis of SST.
② Mild degree SASD & subcoracoid bursitis.
③ Focal mild tear of Sup-ant labrum (2:00 o’clock).
(2) 초진 시 이학적 소견
Hand to shoulder blade test(+)
Mouth around wrap test(+)
abduction 90/180, adduction 40/60, flexion 150/180, extension 20/45,
int. rotation 45/60, ext. rotation 45/80, Yergason test -/-, Dawbarn’s test +/-,
Speed test +/-, O’Brien test +/-
(3) lab finding
ALT 54.0(4~44)

9) 치료 경과

입원 6일 후 증상이 호전되어 좌측 견관절 신전 시 통증이 10 % 감소하였으며 신전 시 ROM이 증가하였고, 주간의 통증은 감소하였으나, 야간통은 존재하는 양상이었다. 입원 12일 후에는 입원 시 통증의 60 % 정도이며, 14일 후에는 40 % 정도 남아 있고 통처가 감소하여 견봉 주위로 집중되는 양상이었다. 입원 25일 후에는 통증은 30 % 정도 남아 있었고, 좌측 승모근 부위로 뻐근한 증상이 잔존하였다.
(1) SPADI의 변화(Table 1)
(2) ROM 및 이학적 검사의 변화(Table 2)

2. 증례 2

1) 환자

OOO(F/40)

2) 입원 기간

2016년 3월 초 ~ 2016년 3월 말

3) 주소증

Rt. shoulder pain

4) 발병일 및 동기

2016년 2월 말 컴퓨터 작업을 많이 하고 난 뒤 發

5) 과거력

2004년 abdominal lipoma 진단
2006년 요추 추간판탈출증(L4-5 HIVD of L-spine)진단

6) 사회력

키 165 cm, 몸무게 50 kg, 흡연(-), 음주(-), 직업: 교사

7) 현병력

우측 상부승모근 및 견갑내측으로 통증이 있으며, 견관절 외전 시 통증이 심화되며, 야간통으로 4~5회 깬다. 발병일 이후 한의원에서 침치료 이후 별무 호전하여 내원하였다.

8) 주요 검사소견

(1) Rt. shoulder MRI(Fig. 2)
Supraspinatus tendon(SST) : Mild tendinosis
Subacromial subdeltoid (SASD) bursitis : Mild degree SASD bursitis.
Subcoracoid bursitis : Mild degree subcoracoid bursitis.
Labrum pathology : Mild tear of Ant-sup labrum (1:00~3:00 o’clock area).
====== [Conclusion] ======
Conclusion :
① Mild tear of Ant-sup labrum(1:00~3:00 o’clock area). ; Rec. consult to OS, if clinical needed.
② Mild degree SASD & subcoracoid bursitis.
③ Mild tendinosis, SST.
-No significant bony abnormality.
(2) 이학적 소견
Hand to shoulder blade test(+)
Mouth around wrap test(+)
abduction 180/120, adduction 60/50, flexion 180/150, extension 45/30, int. rotation 60/45, ext. rotation 80/60, Yergason test -/-, Dawbarn’s test -/-, Speed test -/+, O’Brien test -/+
(3) lab finding
T-bilirubin 1.51(0.3~1.2)

9) 치료 경과

입원 3일 후까지는 야간통으로 천면 양상을 보였으나, 입원 5일 후 증상이 호전되어 입원 6일부터는 수면 직전에만 통증이 심화되었고, 야간통 없이 수면하였다. 입원 8일 후에는 우측 견갑골 주위로 통증이 나타났으며, 9일 후에는 통통처가 감소하여 견갑 외측으로 통증이 심화되는 양상을 보였다. 입원 11일 후에는 견관절 외전 140도까지 가능했으며, 16일 후에는 압진 시에만 통증이 심화되었다. 22일 후에는 신전 시 통증이 심화되는 경향을 보였으나, 통증 정도가 감소하여 입원 시 통증의 50 % 정도였다.
(1) SPADI의 변화(Table 1)
(2) ROM 및 이학적 검사의 변화(Table 3)

3. 증례 3

1) 환자

OOO(F/46)

2) 입원 기간

2015년 7월 중순 ~ 2015년 7월 말

3) 주소증

Rt. shoulder pain

4) 발병일 및 동기

2015년 1월 말에 스트레칭하다 삐끗함

5) 과거력

N/S

6) 사회력

키 160 cm, 몸무게 62 kg, 흡연(-), 음주(-), 직업: 주부

7) 현병력

우측 견관절 전면 및 상완 외측으로 찢어질 듯한 통증이 나타나고 견관절 굴곡 외전 시 통증이 심화되었다. 발병일 이후로 충돌증후군이라는 소견을 듣고 체외충격파 시술 12회 후 별무 호전하여 내원하였다.

8) 주요 검사소견

(1) Rt. shoulder MRI(Fig. 3)
AC joint : Mild hypertrophic AC joint arthropathy.
Supraspinatus tendon(SST) : Mild tendinosis
Subacromial subdeltoid (SASD) bursitis : Mild degree SASD bursitis.
Labrum pathology : Tear of Anterior labrum, 0~6:00 o’clock.
Otherwise no remarkable findings in this study. Rec. clinical correlation.
====== [Conclusion] ======
Conclusion :
① Tear of Anterior labrum(6:00 o’clock). Rec. consult to OS.
② Mild tendinosis of SST.
③ Mild degree SASD bursitis.
(2) 이학적 소견
Hand to shoulder blade test(+), Mouth around wrap test(+),
abduction 180/90, adduction 60/40, flexion 180/90, extension 45/30,
int. rotation 60/50, ext. rotation 80/60, Yergason test -/-, Dawbarn’s test -/+,
Speed test -/+, O’Brien test -/+
(3) lab finding
ALP 87.5(104~338)

9) 치료 경과

입원 4일 후까지는 별다른 변화가 없었으나, 입원 5일 후에는 극상근 및 삼각근 부위로 집중적으로 통증이 나타나고, 입원 6일 후에는 통증이 호전되었고, 7일 후에는 삼각근 후면으로 통증이 국한되서 발생하였다. 8일 후에는 외전 110도가 가능했고 10일 후에는 굴곡 120도부터 통증이 발생했으나 150도까지는 능동 굴곡이 가능하였다.
(1) SPADI의 변화(Table 1)
(2) ROM 및 이학적 검사의 변화(Table 4)

Ⅳ. 고찰 및 결론

견관절은 관절의 가동범위가 크고 복잡한 해부학적 구조로 인해 만성적 통증 및 장애가 발생한다. 견관절은 상완골두 및 견갑골로 이루어져 있으며 상완골두의 둥근 면적이 관절와보다 약 2배 넓은데, 이로 인한 불안정한 구조적 결함을 보완하기 위해 3개의 상완관절와 인대와 관절와순이 있고, 외측으로 회전근개가 위치해서 안정성을 유지한다. 견관절 통증 및 기능적 장애는 주로 회전큰개 파열, 견갑골 관절순 손상, 상완이두근 인대손상, SLAP 병변 및 상완골두 탈구에 의한 압박성 골절 등으로 인해 발생한다[17].
SLAP의 경우 진단을 감별할 특이 증상이 없고, 다른 견관절 질환과 동반되는 경우가 많다.
최근 치료 경향에 따르면 SLAP 병변의 수술적 치료는 병변의 유형에 따라서 기법이 다르며, 가장 많은 제2형 SLAP는 현재 봉합나사못을 이용한 시술이 주로 시행되고 그 경과가 꾸준히 보고되고 있지만 시술방법에 대해서는 논란이 많다. 특히 병변 초기에 상완이두근-관절와순 복합체가 불안정한 경우에는 단순 제거술보다 수술적 봉합술이 좋은 결과가 나타난다. 최근에는 운동선수가 아닌 40세 이상 환자의 SLAP는 연령 및 반복 사용으로 인한 퇴행성 병변으로 인식되고 있으며, 관절경 시술 치료방법에 대한 불확실성이 증가하고 있는 상태이다[18,19].
SLAP 병변을 한의학으로 규정하기는 어려운 부분이 있지만, 지속적 압박 또는 마찰로 유발되는 통증은 氣血이 凝滯된 痺證으로 볼 수 있다. 이로 인해 體液不利 및 血行不利되어 瘀血, 痰飮이 발생되는 것으로 볼 수 있다[20]. 그러므로 한의학적으로 瘀血및 痰飮을 제거하여 견관절 손상 부위의 氣血 순환을 원활하게 하여 치료할 수 있다.
자생한방병원에서는 狗脊, 植防風, 杜冲, 五加皮, 牛膝, 大豆黃券 등의 약재를 이용하여 신바로1 약침을 조제하여[21], 척추 및 근골격계 질환에 사용하며, 천수근 추출물을 이용하여 신바로3 약침을 조제하여 사용하고 있다.
참깨과에 속하는 천수근(Harpagophytum procumbens)은 Devil’s claw, Grapple plant라고 불리며 Namibia, Botswana 및 남아프리카 북부지방에 널리 분포되어 있다[22]. 주된 약리활성 물질은 1962년 처음 분리된 Iridoid 배당체인 Harpagoside, 같은 시기에 분리된 다른 Iridoid 배당체 물질인 Harpagide, 1964년에 분리된 세 번째 배당체인 Procumbide가 있다[23]. 천수근은 항염증 및 진통 작용이 있고, 통증에 대한 민감도를 저하시키는 효능이 있어 염증성 질환 및 근골격계의 퇴행성 질환에 사용되고 있다. 신바로3 약침을 이용한 사례로는 윤[9]의 극상근건염 및 삼각근하 점액낭염 환자 치험 1례뿐이다.
본 증례는 40대 이상 비운동 선수의 반복적 외상으로 인한 관절와순 파열을 신바로3 약침과 한방치료를 위주로 통증을 관리하고 ROM의 회복을 도왔다. SLAP 병변은 다른 질환을 동반하는 경우가 많으며, 본 증례는 모두 극상근건염 및 삼각근하 점액낭염을 동반하고 있으므로 통증의 원인이 전적으로 관절와순 파열에 있다고 보기는 힘들다. 하지만 급성 손상이 아닌 상부관절와순의 퇴행성으로 인한 SLAP의 경우 봉합술이 유의미한 도움이 되지 않는다는 연구 결과가 있는 상황에서[18,19] 입원치료 4주 이내에 신바로3을 이용한 한방치료가 상부관절와순 파열의 통증 조절 및 운동 능력 개선에 효과가 있었다.
증례 1의 경우 SPADI가 입원 시 75.2에서 27일 후 퇴원일에는 22로 감소하였으며, 입원일 견관절 외전 90도이었으나, 18일 후에는 120도, 퇴원 시에는 140도로 증가하였다. 내회전, 외회전 각각 45도이었으나 퇴원 시에는 모두 60도까지 증가하였다. Hand to shoulder blade 검사는 입원 및 퇴원 시에 모두 양성이었으나, Mouth around wrap 검사는 퇴원 시에는 음성이었다. O’Brien test는 퇴원 시까지 양성이었으나, Speed test는 퇴원 시에는 음성을 보였다.
증례 2의 경우 SPADI가 입원 시 64.8에서 24일 후 퇴원일에는 39.5로 감소하였으며, 입원일 견관절 외전 120도이었으나 퇴원일에는 150도로 증가하였고, 신전 각도는 30도에서 45도, 내회전은 45도에서 60도로 증가하였다.
증례 3의 경우 SPADI가 입원 시 75에서 11일 후 퇴원일에는 48.2로 감소하였으며, 입원일 견관절 외전 90도이었으나 퇴원일에는 120도로 증가하였고, 신전 각도는 30도에서 45도, 내회전은 45도에서 60도로 증가하였다. Hand to shoulder blade 및 Mouth around wrap 검사, O’Brien test는 입원 및 퇴원일 모두 양성이었으나 굴곡, 신전, 내전의 각도는 30 % 증가하였다.
본 연구는 신바로3 약침을 이용한 한방 보존적 치료로 통증 관리에 유효한 효과를 보았으나, 3례를 제시했다는 한계가 있으며, 부가적으로 시행한 한방치료가 많아서 각각의 치료의 유효성을 명확히 제시하지 못하였다. 따라서 향후 견관절 질환에 사용된 신바로3 약침의 다양한 증례와 대조군을 포함한 비교연구가 필요할 것으로 보인다.

Fig. 1

Lt shoulder MRI

Focal mild tear of Sup-ant labrum(2:00 o’clock).
acup-33-4-203f1.gif
Fig. 2

Rt. shoulder MRI

Mild tear of Ant-sup labrum(1:00~3:00 o’clock area).
acup-33-4-203f2.gif
Fig. 3

Rt. shoulder MRI

Tear of Anteriorlab rum, 0~6:00 o’clock.
acup-33-4-203f3.gif
Table 1
Change of Shoulder Pain and Disablity Index (SPADI)
Admission day after 9 days after 18 days Discharge day
SPADI of case1 75.2 62 34.2 22

Admission day after 8 days after 16 days Discharge day
SPADI of case2 64.8 54.7 46 39.5

Admission day after 5 days after 10 days Discharge day
SPADI of case3 75 63.8 48.2
Table 2
Change of Range of motion(ROM) and Shoulder Physical Examination of case1
Admission day after 9 days after 18 days Discharge day
abduction 90 90 120 140
adduction 40 40 40 50
flexion 150 150 160 170
extension 20 20 20 30
int. rotation 45 15 45 60
ext. rotation 45 45 45 60
Yergason test
Dawbarn’s test + + +
Hand to shoulder blade test + + + +
Mouth around wrap test + + +
Speed test + + +
O’Brien test + + + +
Table 3
Change of Range of motion(ROM) and Shoulder Physical Examination of case2
Admission day after 8 days after 16 days Discharge day
abduction 120 130 140 150
adduction 50 50 60 60
flexion 150 150 160 170
extension 30 30 30 45
int. rotation 45 45 60 60
ext. rotation 60 60 60 60
Yergason test
Dawbarn’s test
Hand to shoulder blade test + + + +
Mouth around wrap test + + +
Speed test + + +
O’Brien test + + + +
Table 4
Change of Range of motion(ROM) and Shoulder Physical Examination of case3
Admission day after 5 days Discharge day
abduction 90 90 120
adduction 40 40 60
flexion 90 90 120
extension 30 30 45
int. rotation 50 50 60
ext. rotation 60 60 60
Yergason test
Dawbarn’s test + + +
Hand to shoulder blade test + + +
Mouth around wrap test + + +
Speed test + +
O’Brien test + + +

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