견수증후군(Shoulder-hand synromee, SHS)은 뇌졸중 후유증 환자의 상지에 발생하는 제1형 복합부위통증증후군(Complex regional pain syndrome, CRPS)을 지칭하는 병명으로, 이환 부위의 심한 통증, 근긴장이상(dystonia), 피부색 변화 및 이환 부위의 부종 등을 특징으로 한다[1,2]. 뇌졸중 후 마비된 상지에 발생하는 SHS의 유병률에 대해서는 1.5~61 %에 이르기까지 매우 다양한 보고가 이루어지고 있는데, 이처럼 결론들 간 심한 차이가 발생하는 이유는 통증을 비롯한 CRPS 관련 증상이 대부분 뇌졸중 환자에게서도 일반적으로 관찰되므로 감별진단에 어려움이 있기 때문인 것으로 생각된다[3,4].

뇌졸중 후 발생하는 상지의 통증 및 관련 증상들은 회복을 도모하는 환자에 있어 정신적, 육체적 부담을 더할 수 있으므로 재활치료의 일환으로써 적극적 관리가 필요하다. 실제로, SHS의 발병여부 및 중증도는 뇌졸중의 병리에 따른 운동장애, 경직, 감각장애 등 증상과 밀접한 관련이 있을 것으로 생각되며, 한 임상연구에서는 뇌졸중 후유증 환자의 어깨관절 탈구가 SHS에 상당한 위험요인이 되기 때문에 보조기를 위한 적극적 관리가 SHS의 발병 예방에 도움이 될 것으로 설명하기도 하였다[1,5]. 뇌졸중 후 발생하는 CRPS의 병태생리에 대해서는 교감신경계의 국소적 과활성(local hyperacitivity)을 원인으로 보는 가설이 우세하였으나, 다수의 환자가 교감신경 차단(sympathetic block) 요법에 반응하지 않는다는 관찰결과 등도 있어 최근에는 보다 복잡한 기전이 개입하는 것으로 여겨지고 있다[6,7]. 이처럼 SHS의 기전에 대한 이해가 현재 불분명한 점이 있기 때문에 치료 전략의 마련에 있어서도 비스테로이드성 소염진통제, 항경련제(anticonvulsant agent), 항우울제(antidpressants), 스테로이드 제제(corticosteroid) 등 약물치료 및 거울요법(mirror therapy)과 같은 비약물치료 등 다양한 방안이 제시되고 있다[8]. 다만, 근래의 체계적 문헌고찰에서는 현재 CRPS의 치료와 관련하여 근거가 확립된 대책은 마련되지 않았음을 지적하기도 하였다[9]. 따라서, SHS의 치료적 대안 마련을 위한 연구는 지속적으로 이루어져야 하는 상황이다.

이와 관련하여, 침치료는 최근 뇌졸중 재활 분야에서 다양한 경로를 통한 치료효과와 기전이 규명되고 있다[10-12]. 이처럼 침치료가 뇌졸중의 재활에 다양한 측면에서 효과를 발휘한다는 사실에 기반하여, 뇌졸중 후유증과 여러 특성이 유사한 SHS에 대해서도 침치료는 효율적 대응전략으로 고려해 볼 여지가 있을 것으로 보인다. 그러나 현재까지 SHS에 대한 침의 효과를 직접적으로 검토한 연구는 소수에 불과하다[13]. 따라서, 본 연구는 SHS의 치료수단으로 침을 적용한 연구들의 출판시기, 설계, 중재 등의 현황을 종합적으로 검토하여 후속연구의 기반으로 삼으려는 목적에 따라 수행하였다.

본 연구는 SHS의 치료수단으로 침치료를 사용한 연구들을 검토하여 연구의 동향을 확인하면서, 동시에 후속적으로 이루어질 추가적 및 체계적 문헌고찰을 위한 사전조사를 목표로 진행하였다. 본 주제에 대하여 이미 두 편의[13,28] 체계적 문헌고찰이 존재하지만 4~5년 이전의 임상연구들을 대상으로 진행하여 최근의 연구성과들을 반영하지 못하고 있다는 한계가 있었다. 이후 활발한 후속연구가 이루어져 다양한 RCT를 비롯한 임상연구가 추가로 발표되었다는 점을 감안하면, 설계에 제한을 두지 않고 근래에 출간된 모든 임상연구를 검토한 본 연구는 최근 이루어진 SHS의 침치료 연구추세를 파악하는데 의미가 있을 것으로 생각된다. 특히, 본 연구에서는 선행연구들과 달리 고찰대상 연구에서 비교연구한 중재(intervetion)에 대한 세부 검토보다는 임상연구 시 채택한 침치료법 및 환자에 대한 평가척도, 치료 반응에서 보고가 이루어진 이상반응이 어떤 것들이 있는지를 파악하는데 역점을 두었다.

뇌졸중 환자에서의 SHS의 진단은 일반적인 1형 CRPS의 진단에 비해 상당히 어려운 점이 있는데, 이는 실제 임상에서 발생하는 CRPS 관련 증상이 뇌졸중과 관련된 것인지, 마비된 어깨의 탈구 등에 따른 말초신경의 손상에 의한 것인지 등의 원인을 감별하는 것이 거의 불가능하기 때문이다[4]. CRPS 진단을 위한 검사로 체열촬영, 삼상 골스캔 등이 간혹 보조장비로 보고되기는 하지만, 해당 도구들은 SHS의 진단에 있어 신뢰도와 타당도를 확보한 진단도구로 보기는 어렵다. 따라서, SHS뿐 아니라 다른 원인에 의한 CRPS의 경우에도 모두 최종적인 진단에 있어 환자가 호소하는 임상증상과 징후에 의존할 수밖에 없는데, 실제로 객관적으로 질환을 감별해 낼 수 있는 단일한 징후학적 임상양상은 존재하지 않는다. 이 때문에 현재 CRPS의 진단에 있어서는 1994년 IASP(International Association for the Study of Pain)에서 개발된 진단기준을 2003년 부다페스트에서 개정한 “the Budapest Criteria”가 높은 특이도(specificity)와 타당도(validity)를 검증 과정을 거쳐 국제적 기준으로 사용되고 있다[29,30]. 이처럼 SHS의 진단에 대해서는 최근까지도 논란이 있어 왔기 때문에 임상시험 환자 선정 시 CRPS에서 진단기준에 대한 기술은 매우 중요한데 2편의 연구에서는 뇌졸중의 진단기준과 SHS의 증상만을 기술하고 SHS의 진단기준을 명확히 제시하지 않았으며, 1편에서는 뇌졸중 후 부종증상만 언급하였고, 4편의 연구에서는 중국 내 연구기관에서 제정한 ‘뇌졸중의 재활평가 및 치료’의 진단기준 및 분기 표준 근거를 사용하였다고 보고하고 있다. 모든 연구에서 포함기준(inclusion criteria) 등에 budapest criteria와 같은 최선의 진단기준을 적용하였는지 확인이 어렵다는 사실은 검토대상 연구들의 신뢰성에 영향을 미치는 결함으로 여겨진다.

뇌졸중 후 SHS 연구에 대한 선행 이차문헌으로는 2편의 체계적 문헌고찰을 확인할 수 있었다. Lu YM 등[28]은 침을 포함한 한방치료와 재활치료를 복합한 군과 재활치료군을 비교한 논문들로 3편을 체계적 고찰을 하여 모든 연구에서 침이 포함된 실험군의 치료효과가 우수하였다고 하였고, Lin H 등[13]은 29편의 연구를 3가지로 대분류하여 통계분석을 하였는데, 8편은 이 분류에 귀납하지 못하여 통계분석을 하지 못하였고, 혈위차단법보다 단순침치료가, 단순침치료보다 전침치료가, 단순침치료보다 침구결합기타요법이 효과적이라고 증명하였다. 한계점으로는 2편 모두 고찰대상 일차문헌들의 Jadad score 평가상 질이 낮았고 선정된 연구의 수가 적었으며 여러 가지 편향(bias)의 가능성이 있다는 점을 보고하였다.

1편의 CCT와 9편의 RCT를 살펴본 결과, 모든 연구가 침치료를 중심으로 하는 실험군이 대조군에 비하여 통계학적으로 유의하게 나은 효과를 보였다고 보고하였다. 가장 많이 사용된 평가척도는 운동 기능을 평가하는 FMA로 2편의 연구를 제외하고는 모두 사용되었고, 그 중 1편에서는 FMA를 상지와 손으로 나누어서 평가하였다. 그 다음으로 다용된 평가는 통증의 강도에 대한 것으로 VAS가 6편의 연구에서 사용되었으며, VAS를 포함한 SF-MPQ, 유사한 평가척도인 NRPS, 상지의 통증 점수를 사용한 연구도 각각 1편이 있었다. 2편의 연구에서는 부종의 정도에 대해, 1편에서는 손톱주름의 미세순환을 관찰하였다. 이외에 어깨의 관절운동범위, 손가락관절과 어깨관절의 개선정도, Takagishi 어깨기능 평가표, 신경기능결손 점수, SHSS와 같은 관절의 기능평가척도, ADL scale, mRS, MBI 등 행동수행능력과 같은 것에 대한 평가척도 등 매 연구마다 다양한 결과변수가 사용되었다. 전반적으로는 어깨의 운동기능에 대한 평가, 통증에 대한 평가, 일상 생활의 수행 능력에 대한 평가로 요약할 수 있으나, 각 연구에서 사용한 평가도구들 사이의 이질성이 매우 커서 각 임상연구의 평가변수들 간 양적비교를 시행하기는 어려웠다. SHS의 치료 시점과 관련한 내용을 살펴보면 Shang YJ 등[20]은 환자군을 SHS의 1기와 2기로 나누어서 치료하였는데 침과 재활치료를 함께한 실험군이 침치료군과 재활치료군보다 치료효과가 뛰어났고, 3개의 군 모두에서 1기가 2기보다 더 나은 결과를 나타내었다. 기타의 연구들을 살펴보면 피험자 선정기준을 살펴볼 때, 2편의 연구에서 연구에 포함된 SHS의 환자 이환시기에 대한 언급이 없었고, 5편에서는 SHS 1기의 환자들을 대상으로 하였고, 1편은 1기와 2기를 함께 연구하였으나 Shang YJ 등[20]의 연구처럼 1기와 2기의 평가를 나누어서 하지는 않았으며, 1편은 SHS의 이환기를 제시하였다. 한편, Li N 등[23]은 침치료와 수기 요법을 동시에 중재로 채택한 대조 임상시험을 시행하였다. 해당 연구에서는 6주 치료 후, 12주 후에 후속관찰을 하였고 NPRS, MRS 등의 평가척도를 사용하여 평가하였을 때 실험군의 효과가 더 뛰어났다고 보고하고 있어, 침치료와 수기를 사용한 치료의 병용접근이 보다 우수한 임상성과를 낼 가능성을 시사하고 있다.

Cho 등[17]의 Case series에서는 SHS의 증상 중 수부부종에 대한 아시혈 침치료의 효과에 대해 보고하였는데, 8명의 환자를 대상으로 매일 1회, 20분간 7일간 환측 배측골간근의 4개의 아시혈에 자침을 하였으며, 환부의 부피와 둘레를 측정하여 평가척도로 삼았다. 이 연구에서는 환부의 부종 발생 이후 평균 11.25일동안 기본적인 한방치료 및 물리치료에 호전이 없던 환자들이 아시혈 침치료 추가시행 후 유의미한 결과를 보였음을 보고하고 있어, 침치료를 통한 SHS 관리와 관련한 흥미로운 가설을 추가로 설정할 수 있음을 보여주고 있다.

13편의 연구를 살펴본 결과 최근의 연구일수록 다기관 임상시험의 도입, 추적 관찰의 시행 및 보다 상세한 이상반응에 대한 보고 등 연구의 설계가 점차 개선되는 경향을 보였다. 그러나 RCT 설계를 채택한 3편의 연구에서 radomization의 방법을 제시하지 않았고, 모든 연구에서 동의철회 피험자와 탈락자에 대한 기술이 없을 뿐 아니라 이중맹검에 대한 고려도 이루어지 않았다. 이를 통하여 아직까지 SHS에 대한 임상연구의 질은 전반적으로 낮은 수준에 머무르고 있다는 점을 확인할 수 있었다.

본 연구의 설계는 엄격한 체계적 문헌 고찰의 방법론을 따르지 않은 단순한 동향파악이기 때문에 임상적으로 어떠한 엄밀한 결론도 도출할 수 없다는 근본적 한계점을 갖는다. 또한, 1편을 제외하고는 모두 중국에서 발표된 연구이며 선정된 연구의 개수가 적고 전반적으로 낮은 질이라는 것을 감안한다면 일부 본 연구를 통하여 얻을 수 있는 정보들은 편향 위험(risk of bias)을 가질 것으로 예상할 수 있다. 그러나, 본 연구에서는 funnel plot 등의 편향 평가도구를 적용하지 않았기 때문에 이러한 편향에 대한 평가가 부족했다는 점 또한 후속연구를 통하여 보완해야 할 한계점이다.

다만, 이와 같은 상기의 한계점에도 불구하고 본 연구는 SHS의 침치료를 주제로 한 선행 고찰들에 비하여 보다 다수의 임상연구의 존재를 검토하였으며, 제한적이나마 침치료가 SHS에 유효하다는 결론을 도출하는 연구가 다양하게 시도되고 있음을 확인하였다는데서 그 의의를 찾을 수 있다. 향후 양질의 방법론을 사용한 체계적 문헌고찰 및 잘 설계된 임상시험 등 보완된 후속연구를 시행하여 SHS에 대한 침치료 효과를 보다 확고하게 검증할 필요가 있을 것이다.